Put laparoskopije, koji je sada stigao do jednog reza i robotske hirurgije, započeo je našom težnjom da pronađemo načine za smanjenje hirurškog morbiditeta. 1 Otkako su poduzeti ovi prvi koraci, ginekološka kirurgija koja koristi minimalno invazivne tehnike nastavila je brzo da se mijenja. Sa kompjuterizovanim dizajnom i sigurnosnim karakteristikama kontrolisanim mikročipom, laparoskopski hirurzi zavise od opreme i moraju da razumeju elektromehaničke funkcije instrumenata. U ovom okruženju koje se stalno mijenja, razumijevanje svojstava najčešće korištenih hirurških instrumenata je kritično. Osnovna oprema za bilo koju laparoskopsku proceduru uključuje: endoskop, kameru, izvor svjetlosti, video monitor, inflator, trokar i hirurške instrumente. Međutim, postoji mnogo varijacija svakog od njih.
Za jednokratnu ili višekratnu upotrebu?
Ekonomičnost instrumenata za jednokratnu upotrebu u odnosu na višekratnu upotrebu je tema debate. Izbor instrumenata je višefaktoran i zavisi od funkcionalnosti, pouzdanosti i cene. Stoga se u većini laparoskopskih zahvata koristi kombinacija jednokratnih i višekratnih instrumenata. Tipično se koriste troakari i makaze za jednokratnu upotrebu, dok instrumenti za višekratnu upotrebu mogu biti hvataljke, lopatice/kuke za koagulaciju i igle. U nastavku su opisani najčešće korišteni laparoskopski instrumenti.
manipulator materice
Oni omogućavaju pozicioniranje materice i povećavaju operativni prostor. Postoji nekoliko uterinih manipulatora koje možete izabrati - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi i Clearview® (Endopath). Neki su za višekratnu upotrebu, a neki za jednokratnu upotrebu. Većina dolazi s kanalom za izvođenje cijevi u boji; međutim, nekima (kao što su Hulka tenaculum i Pelosi) nedostaje ovaj kanal. Sa 210˚, Clearview ima najveći opseg pokreta u ravni napred-nazad. Osovine Hulka tenaculuma, Spackmana i Cohena su ravne, što otežava njihov raspon pokreta i ograničava njihovu upotrebu u naprednim laparoskopskim procedurama. 2
Slika 1. Trokar rukavi ili kragne u različitim teksturama.
Veress igla
Ovo je posebno dizajnirana igla s tupom unutrašnjom iglom s oprugom i oštrom vanjskom iglom za postizanje pneumperitoneuma pri izvođenju zatvorene laparoskopije. Dostupan je u obliku za jednokratnu i višekratnu upotrebu u dužinama od 12 cm ili 15 cm.
Većina ozljeda u minimalno invazivnim procedurama povezana je s primarnim umetanjem porta, što dovodi do neriješene debate o prednostima različitih tehnika pristupa (otvoreni, zatvoreni ili direktni pristup). Nema dokaza da je bilo koja pojedinačna tehnika bolja u prevenciji velikih vaskularnih ili visceralnih komplikacija, iako zatvoreni pristup ima veći rizik od neuspjeha. Nedavni Cochrane pregled je zaključio da direktan pristup krvnim žilama nosi manji rizik od ozljeda u usporedbi s upotrebom Veressove igle. 3
Trokar/kanila
Koriste se za stvaranje malih kanala kroz trbušni zid i dostupni su u različitim teksturama (vidi sliku 1). Troakari za jednokratnu i višekratnu upotrebu dostupni su u različitim veličinama i dijele sljedeće zajedničke dijelove:
Oštar vrh seče pristupni put kroz trbušni zid, dok tupi vrh razdvaja tkivo kako bi se dobio pristup peritonealnoj šupljini.
Rukav: je radni kanal. Navlaka ili kragna troakara mogu biti teksturirana na vanjskoj površini troaara kako bi se pričvrstila za trbušni zid. Neki imaju unutrašnji balon na naduvavanje i plastični/gumeni prsten na vrhu za fiksiranje.
Ventili: Različiti sistemi ventila sprečavaju curenje troakara i omogućavaju umetanje instrumenata.
Bočni otvor: Mnogi trokari imaju bočni otvor koji se može koristiti za naduvavanje ili izduvavanje.
Laparoskopija
Teleskopi koji se koriste u laparoskopiji variraju u veličini od 2 mm do 12 mm. Veličina 10mm je najčešće korištena veličina u ginekologiji. Kao i histeroskop, laparoskop se može posmatrati od 0˚, 30˚ ili 45˚. U dometu žmirenja, linija vida je usmjerena dalje od nastavka za izvor svjetlosti. Teleskop od 0˚ pruža prednji pogled koji odgovara prirodnom pristupu i preferira ga većina ginekologa. Korisno je ako su na raspolaganju manje iskusni pomoćnici. Okretni teleskop za 30˚ za proširenje vidnog polja, dobar za složene situacije. Endoskop od 45˚ je koristan u laparoskopiji s jednim rezom, ali nije uobičajen. Svaki laparoskop ima ugraviran broj na okularu koji označava ugao gledanja.
Slika 2. Serija hvataljki.
Veličina instrumenta
Najčešći promjer laparoskopskih instrumenata je 5 mm, ali se kreću od 2-12 mm. Osovine instrumenata sa užim promjerima (manjim od 5 mm) su manje krute i stoga fleksibilnije i manje krhke od širih verzija. Standardni instrumenti imaju dužinu od 34-37 cm. Za pretile pacijente ili laparoskopiju na jednom mjestu, korisni su instrumenti dugi 45 cm.
neenergetska oprema
Većina laparoskopskih instrumenata nudi samo četiri stepena slobode kretanja: unutra/van, gore/dole, levo/desno i rotacija. Takođe, određeni uređaji koji se nazivaju artikulacioni/rotirajući instrumenti nude uglove na svojim vrhovima, koji su posebno korisni za triangulaciju prilikom izvođenja laparoskopije sa jednim rezom. 4
Hvatalice i makaze obično imaju izolovani omotač, centralni radni uređaj, ručku i mogućnost okretanja radnog kraja.
Ručka s petljom je slična tradicionalnoj ručki s petljom na većini držača igala koji se koriste u otvorenoj hirurgiji. Mogu biti u liniji ili pod uglom od 90 stepeni u odnosu na radnu osu. Neke ručke padaju između:
Drška pištolja omogućava integraciju više funkcija; i
Koaksijalna ručka je na osi instrumenta.
Ručke imaju različite vrste čegrtaljki koje pružaju mehanizam za zaključavanje.
Obično se koriste makaze sa zakrivljenim vrhovima sličnim Metzenbaumovim. Većina endoskopskih makaza se također može pričvrstiti na elektrohirurške uređaje. Makaze se proizvode sa raznim vrhovima.
Čeljusti za hvatanje (vidi sliku 2) mogu biti jednosmjerne (jedna fiksna i jedna artikulirajuća čeljust) ili dvosmjerne (obje čeljusti su zglobne). Čeljusti sa jednim djelovanjem zatvaraju se s većom silom, idealne za instrumente kao što su igle. Dvostruko djelovanje otvara čeljusti šire tako da su bolje prilagođene kao alati za seciranje. Postoje mnoge varijante hvataljki, s različitim svojstvima površine na unutarnjoj strani čeljusti, ovisno o namjeni:
Trauma: Duboko nazubljena ili šiljasta za čvrst stisak.
Netraumatičan: fino nazubljen za nježno rukovanje.
Isto tako, laparoskopska tenakula je dostupna i sa čeljustima sa jednim i dvostrukim zupcima.
Dostupno je nekoliko vrsta drajvera za igle, a izbor u velikoj mjeri ovisi o želji kirurga. Donja vilica je ili zakrivljena ili ravna. Obično imaju ravne ili fino nazubljene površine za hvatanje koje im omogućavaju da hvataju igle iz svih smjerova. Određeni držači igala (koji se nazivaju samo-resetirajući) imaju udubljenje u obliku kupole u čeljustima koje automatski orijentiraju iglu u vertikalnoj orijentaciji, što olakšava hvatanje igle. Međutim, udubljenje može otežati ako iglu treba umetnuti pod kosim uglom. Kao što je ranije spomenuto, igle dolaze u različitim vrstama ručki (npr. drška za prste, za dlan, rukohvat za pištolj).
Vijci za fibroide su u obliku sonde sa vrhom vadičepa. Često se koriste tokom miomektomije.
Usisni irigator je višenamjenski uređaj. Većina koristi trubene ventile, ali neki koriste klizne ventile. Sistemi za navodnjavanje mogu se pokretati različitim mehanizmima, uključujući vreće pod pritiskom ili pumpe. Omentum, jajovod ili crijevo mogu se aspirirati aspiracijskom sondom, a pričvršćeno tkivo se mora pažljivo i nježno olabaviti.
Igla za aspiraciju je igla kalibra 16/22 koja se koristi za aspiraciju i ubrizgavanje tečnosti.
Postoje dvije vrste čvorova koje možete izabrati: zatvorene i otvorene. I jedno i drugo ima svoje prednosti i nedostatke.
energetski uređaj
Izvori energije uključuju monopolarnu, bipolarnu, naprednu bipolarnu, harmonsku, kombinovanu i opremu za drobljenje. Monopolarni uređaji se obično koriste za inciziju vaginalne manžete tokom ablacije endometrioze i laparoskopske histerektomije. Mogu se koristiti različite vrste monopolarnih kuka i lopatica, a većina makaza ima nastavke za pričvršćivanje monopolarnih provodnika.
Bipolarni uređaji sadrže kontinuirani valni oblik električne struje između čeljusti, čime se smanjuje mogućnost oštećenja susjednog tkiva. Termičkom koagulacijom postižu zaptivanje tkiva i hemostazu, iako nemaju sposobnost rezanja. Klasični bipolarni uređaj je Kleppinger bipolarna pinceta. Sada postoji nekoliko tipova bipolarnih uređaja, od kojih su mnogi hvataljke. 5
Hirurški razvoj energetskih uređaja, posebno sa naprednim bipolarnim mogućnostima, bio je u središtu eksponencijalnog rasta laparoskopske hirurgije. Dio rastuće popularnosti ovih uređaja je činjenica da se danas ponekad koriste u otvorenim operacijama, pa čak i vaginalnim operacijama. 6
Bipolarni uređaji kao što su LigaSure™, Gyrus PKS™ i EnSeal® pružaju hemostazu u krvnim sudovima do 7 mm. Oni obezbeđuju nizak napon, imaju povratnu spregu zasnovanu na impedansi da modifikuju isporučenu energiju i regulišu temperaturu tkiva ispod 100 stepeni. Tako isporučena bipolarna energija denaturira kolagen i elastin u zidu žila. Denaturirano tkivo, opozicija tkiva i pritisak zatvaraju zid krvnih žila u procesu koji se naziva koagulacija spoja. Ovi uređaji smanjuju termičko širenje, ugljenisanje i lepljenje u poređenju sa konvencionalnim bipolarnim instrumentima. Međutim, neki od ovih uređaja zahtijevaju specijaliziranu elektrohiruršku opremu i skupi su. 7
LigaSure (Covidien) obezbeđuje kontinuirani bipolarni talasni oblik sa integrisanim mehanizmom za rezanje. GyrusPK (Gyrus ACMI) pruža impulsni bipolarni talasni oblik koji omogućava hlađenje vrhova tkiva i uređaja tokom faze isključenja energije, ali nema mogućnost rezanja. Enseal (Ethicon) ima provodljive čestice nano veličine koje kanališu energiju i kontrolišu temperaturu između čeljusti. Kao i LigaSure, multifunkcionalan je sa I-Blade™ za rezanje zapečaćenog tkiva.
Harmonični uređaji imaju piezoelektrični kristal u telefonu koji pretvara električnu energiju u ultrazvučnu energiju. Ova energija se isporučuje pokretnim lopaticama na vrhu instrumenta, uzrokujući njihovo vibriranje na frekvenciji od 55,000 Hz. Vrh uređaja se mehanički seče uz određeni stepen kolateralne termičke koagulacije za hemostazu. U tkivu nema aktivne struje. Harmonični uređaji imaju prednost što su hladniji (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
